|
|
| VERSION ANGLAISE |
1) MOTIF DE CONSULTATION
Douleur dans le cou et maux de tête. Du côté gauche, la douleur est sourde semblable d'après la patiente à un mal de dent atténué. Elle s'étend de la nuque au rachis cervical supérieur.
Du côté droit, elle est aiguë, brûlante, majorée par le mouvement et localisée à mi-distance entre l'apophyse mastoïde et la jonction cervico-dorsale. Cette douleur à droite est accompagnée de maux de tête du même côté, localisés essentiellement à deux régions du crâne : l'occiput et la région frontale juste au-dessus du sourcil.
Il n'y a pas de signes associés ni d'irradiation de la douleur dans les membres supérieurs.
2) MOTIF DE LA MALADIE
Le début est brutal. 7 h 30 ce matin, la patiente se lave les cheveux. Au moment de les sécher à la serviette, elle se penche en avant, puis d'un mouvement de flexion de la tête vers le sol, elle rabat ses cheveux longs devant son visage et commence à les frictionner énergiquement. Au bout de quelques secondes, elle sent comme "quelque chose qui a bougé dans son cou". Pendant qu'elle continue à frictionner ses cheveux, une douleur aiguë se développe à droite en plein milieu du cou.
En quelques minutes, la douleur s'amplifie tellement que la patiente est obligée d'arrêter son mouvement. Au bout d'une demi-heure, son cou est complètement enraidi.
La patiente s'habille avec une extrême difficulté car toute tentative de mouvement de la tête à droite, à gauche, vers le haut ou vers le bas, s'accompagne d'une majoration de la douleur dans la colonne cervicale.
Le repos total améliore la douleur. Par contre, lorsqu'elle met sa tête entre ses mains, la patiente ne sent pas de soulagement.
Elle peut porter son sac à main en bandoulière sur l'épaule gauche.
3) ANTECEDENTS PERSONNELS MEDICO-CHIRURGICAUX
- Pas d'antécédents rachidiens.
- Entorse bénigne de cheville à 18 ans, en descendant d'un trottoir.
Bonne récupération, sans séquelles.
- Pas d'antécédents de fractures ou autres traumatismes.
- Rien à signaler sur le plan médical.
4) ANTECEDENTS FAMILIAUX
Sa mère est traitée par un ostéopathe pour une douleur interscapulaire chronique. Pas d'antécédents de maladie rhumatismale inflammatoire.
5) MODE DE VIE
La patiente est célibataire, sans enfants, ne fume pas, ne boit pas et aime jouer au Squash régulièrement.
6) ETAT GENERAL
L'état général est très bon.
- Poids : 56 kg - Taille : 1 m 64.
- Nourriture équilibrée.
- Prend la pilule depuis 4 ans, qu'elle supporte très bien.
- Par ailleurs aucun traitement en cours.
- Fait un bilan général de santé régulièrement dans un centre de planning familial.
7) EXAMEN POSTURAL
Vu son état, la patiente a beaucoup de mal à se mettre seule en slip et en soutien-gorge. La réaction réflexe musculaire due à la douleur, maintient la tête en position de flexion - latéroflexion gauche, à partir de la partie moyenne de la colonne cervicale. Les épaules sont élevées et contractées vers l'arrière.
L'épaule droite étant légèrement plus haute que l'épaule gauche.
Le poids du corps est bien réparti sur les deux jambes. On remarque de temps en temps un léger balancement du patient vers la gauche.
Les muscles sont correctement développés et les proportions corporelles sont équilibrées.
8) EXAMEN ACTIF
Tous les mouvements actifs de la tête et du cou sont limités et douloureux. Le seul mouvement réellement possible est la flexion-latéroflexion gauche, prenant part essentiellement dans les vertèbres cervicales supérieures.
Toute tentative d'extension et de latéroflexion - rotation droite, produit un spasme douloureux obligeant l'arrêt du mouvement. La patiente peut élever lentement les deux bras. Cependant, l'élévation totale ne sera obtenue qu'à gauche car à droite elle provoque l'inconfort de la patience. D'autre part, tous les mouvements actifs du rachis dorsal et du rachis lombaire sont normaux.
9) EXAMEN PASSIF
Quand on demande à la patiente de s'allonger sur le dos, elle éprouve énormément de difficultés vu la nécessité qu'elle a de minorer sa douleur.
Avec l'aide du praticien, elle s'assoit tout d'abord sur le côté gauche de la table d'examen, puis s'allonge d'elle-même sur son côté gauche en prenant bien soin de maintenir en permanence sa tête dans la position de flexion - latéroflexion gauche, pose sa joue sur l'oreiller de la table d'examen et finalement roule sur le dos.
La patiente une fois sur son dos, le praticien règle la table d'examen pour maintenir sa tête dans la position la moins douloureuse donc la plus confortable (ici flexion - latéroflexion gauche).
L'examen passif commence par la palpation minutieuse des différents groupes musculaires en remontant de la partie dorsale moyenne jusqu'aux muscles du scalp, en passant par les muscles postérieurs et antérieurs du cou.
A gauche, les masses musculaires sont comme épaissies et tendues. A droite, les masses musculaires sont incontestablement très contractées, peu sensibles à l'étirement, semblables à la consistance d'un cuir dur.
Une particulière attention est donnée à la zone sous occipitale. Les attaches du trapèze droit, du muscle semi épineux de la tête droit et tous les petits muscles du triangle sous occipial sont très tendus et résistants à la pression.
L'examen du rachis cervical supérieur est satisfaisant, autant pour la qualité de la palpation des différents groupes musculaires que pour la qualité du mouvement. De C4 à C6 à droite la patiente peut à peine supporter le contact des mains du praticien.
Cette zone se présente très tendue et solide à la palpation. On sent même en profondeur de petites fibrillations intermittentes dues au spasme des muscles postérieurs profonds du cou intervenant dans la posture et des muscles longs du cou intervenant dans le mouvement (sternocleidomastoidien, trapèze , etc...), maintenant la tête dans cette position de flexion - latéroflexion gauche .
Le sommet de la latéroflexion est en C4 ' C5. C'est à ce niveau que les apophyses' transverses sont le mieux palpées.
De légères manoeuvres de compression suivies de légères tractions appliquées sur le tête dans cette position protectrice de flexion- latéroflexion, provoquent un soulagement notamment à la compression.
Au total l'examen passif confirme les éléments retrouvés du diagnostic retrouvés à l'examen actif.
De plus il n'y a pas d'oedème ni de signes neurologiques associés. Les réflexes ostéotendineux sont présents et normaux aux quatre membres. Enfin, l'examen passif comparatifs des épaules est normal.
10) DIAGNOSTIC
La patiente souffre d'un problème capsuloligamentaire touchant les apophyses articulaires droites du segment C4 C5 dû à l'étirement soudain du système capsuloligamentaire de ce segment articulaire ayant provoqué une réponse musculaire massive (spasme) associée à une importante réduction de la mobilité, bien illustrée par la présentation de la patiente.
11) TRAITEMENT
A gauche : technique de soft tissue transversale, effectuée de la jonction cervicodorsale aux cervicales supérieures.
A droite : technique de soft tissue longitudinale, effectuée sur le trapèze, l'élévateur de la scapula, le semi épineux de la tête et d'autres muscles du groupe postérieur du cou.
Des techniques de soft tissue transversales, sont effectuées sur les petits muscles du triangle sous occipital combinées à des petites tractions du cou, suivies à chaque fois d'un relâchement. Des techniques de soft tissue sont aussi appliquées sur les
muscles du scalp.
Des techniques très douces de mobilisations articulaires sont effectuées au niveau des vertèbres cervicales moyennes, suivies d'une manipulation à minima de C5 ("moment induced high velocity thrust") faite en flexion avec un peu de latéroflexion droite et de rotation gauche.
Ce thrust est accompagné d'un bruit de basse fréquence. Le traitement se termine pas un examen de la mobilité active du cou. On constate alors un léger mieux la douleur restant quand même le facteur principal de la restriction du mouvement.
Le thérapeute conseille à la patiente le port d'une écharpe en laine autour du cou pour maintenir les muscles au chaud. Il lui préconise aussi quelques exercices relaxant de la tête et du cou (marcher avec les épaules détendues et les bras ballants décontractés, effectuer des petits mouvements souples de flexion, extension, rotation de la tête). Le port d'une minerve n'est pas nécessaire. Aucun arrêt de travail n'est délivré.
Durée du traitement : une heure.
Deux jours plus tard........
La nuit suivant le traitement fut pénible, la patiente se lève trois fois, se retourne dans son lit et est obligée finalement de prendre des antalgiques.
Une amélioration sensible se manifeste tout de même à la fin du premier jour suivant le traitement.
Les maux de tête disparaissent et les spasmes musculaires douloureux ne se manifestent que lors de mouvements brusques de rotation droite de la tête.
La mobilité active est améliorée et la patiente peut élever et étirer librement son bras droit.
Des techniques de soft tissue et de mobilisations articulaires similaires à celles du premier traitement sont effectuées. Aucune manipulation (H.V.T : High velocity and low amplitude thrust) n'est jugée nécessaire.
Ce second traitement dure à peu près un quart d'heure.
Cinq jours plus tard........
- Le sommeil est totalement revenu.
- L'extension et la rotation droite de la tête sont quasiment normales.
A l'examen de la mobilité passive, le thérapeute perçoit à palpation une sensation caoutchouteuse en fin d'extension et de rotation droite de la tête. Des soft tissue fermes et profonds sont effectués principalement sur les petits muscles postérieurs profonds et les muscles plus longs superficiels de la colonne cervicale droite.
Une attention toute particulière est donnée aux muscles sous occipitaux droits.
Deux petites tractions des ces zones suivies de petits relâchements terminent le traitement. Cette fois-ci la troisième consultation a duré 25 minute.
L'état de la patiente est finalement nettement amélioré.
12) COMMENTAIRES
Le cas clinique qui précède est donc un cas vécu.
Il illustre bien un problème basique d'ostéopathie structurelle :
l'étirement capsulo-ligamentaire entraînant la douleur, la réaction réflexe musculaire de protection et la fixation du segment articulaire en flexion - latéroflexion gauche.
On y retrouve une fois de plus la théorie de la facilitation segmentaire du Pr Irvin Korr et l'importance des soft tissue chers à Miss Audrey Smith.
La progression de l'examen clinique est sensiblement la même que celle d'un examen de médecine orthopédique classique. (Motif de consultation, histoire de la maladie, antécédents médico-chirurgicaux personnels, antécédents familiaux, état général , examen postural, mobilité active, mobilité passive, diagnostic, traitement).
Mais ici la palpation ponctuant le plupart des phases de cet examen comme un fil conducteur appréciant l'état des soft tissue, est un élément essentiel.
L'examen de la posture est aussi très important. Le traitement n'est que manuel.
Qu'est ce qui a orienté le praticien vers un diagnostic d'étirement capsulo-ligamentaire ?
- Le mode de survenue du traumatisme.
En effet, au moment de l'incident la tête de la patiente pend dans le vide et elle se frictionne les cheveux. Il est donc difficile d'évoquer une pathologie discale puisqu'ici le disque intervertébral cervical ne subit aucune pression. Il aurait fallu pour cela que la tête repose verticalement imposant son poids aux disques intervertébraux. D'autre part, le test de compression et de traction du cou, provoque un soulagement de la douleur notamment à la compression.
Si le disque était impliqué la douleur serait majorée à la compression. Ce soulagement à la compression est en faveur de l'élément capsulo-ligamentaire qui se relâche lors de la compression provoquant une diminution de la douleur.
D'autre part lorsque la patiente prend sa tête entre les mains essayant d'éliminer en partie les forces de pesanteur sur les disques, il n'y a pas d'amélioration. L'examen neurologique est normal, les réflexes sont présents et normaux aux quatre membres. Il n'y a pas de signes visuels associés.
Il n'y a pas de vomissements liés à une irritation de la dure-mère. Le mode de fixation du segment articulaire en flexion - latéroflexion gauche, avec la possibilité conservée d'aller plus loin dans la même direction (flexion - latéroflexion) et surtout l'impossibilité d'aller en extension - latéroflexion - rotation droite, et très en faveur d'une affection touchent des éléments liés aux apophyses articulaires postérieures.
Un problème discal au contraire serait majoré lors de la pour suite du mouvement de flexion - latéroflexion gauche lié à une augmentation des forces de pression exercées sur le disque intervertébral.
Aussi le diagnostic d'étirement capsulo-ligamentaire des apophyses articulaires en C4 C5 s'est montré le plus probable ; Le succès du traitement l'a confirmé.
En raison de l'âge de la patiente, de son état général satisfaisant, de ses antécédents négatifs, du type de traumatisme, de l'examen neurologique normal et de la précision du diagnostic, le praticien travaille ici sans radios.
Le praticien utilise ici 3 techniques de traitement les soft tissue, les mobilisations articulaires, et le "momentum induced H.V.T".
Le cas est aigu. Toutes ces techniques se font en douceur. Le soft tissue transversal est perpendiculaire à l'axe de la fibre musculaire. Le soft tissue longitudinal suit l'axe de la fibre musculaire. Les soft tissue par leur action en profondeur agissent sur le spasme musculaire. La combinaison longitudinale et transversale permet de travailler le muscle sous plusieurs angles les réactions n'étant pas les mêmes suivant l'orientation de la technique.
Dans ce cas aigu, les mobilisations articulaires douces interviennent après une bonne réponse musculaire aux soft tissue. Elles permettent un petit gain d'amplitude et surtout préparent au "momentum induced H.V.T" (moment induced high velocity thrust) qui est une manipulation à minima.
En effet le thérapeute sent lors de la mobilisation articulaire du segment en question, si ce dernier peut répondre favorablement à un thrust à minima. Si c'est le cas, la mise en tension
minimale obtenue, il passera la manoeuvre.
Au total il y aurait encore beaucoup à dire sur ces observations, mais le plus complet des récits ne vaut pas l'expérience du terrain.
Ainsi, je me suis limité à l'exposition d'un cas basique d'ostéopathie structurelle, mon but n'étant pas d'être exhaustif, mais d'essayer de faire ressortir certains principes ostéopathiques ainsi qu'une idée du diagnostic et du traitement.
